お
客
様
|
ふりがな
お名前 |
様
|
お支払い方法を○で囲んでください
・銀行振込(前払い)
・ぱるる送金（前払い）
・クレジットカード
・コンビニ後払い(ＮＰ決済)
・代金引換(配達時払い)
・ｅコレクト（佐川急便）
(クレジットカード・代金後払いの場合はお客様のメールアドレスが必ず必要です。アドレスを利用できない場合は銀行振込・ぱるる送金・代金引換をお選び下さい） |
| ご住所 |
〒（ − ） |
| 電話番号 |
|
| Ｅメール |
|
|
□同上 ← お客様とお届け先が同じ場合チェックしてください。
|
お
届
け
先
１
|
ふりがな
お名前 |
様
|
のし 要・不要
（ ） |
| ご住所 |
（〒 - ）電話（ − − ）
|
期日(時間)指定 月 日
8〜12･12〜14･14〜16
16〜18･18〜20･20〜21 |
| 商品番号 |
商品名（ ） 注文数 箱 |
お
届
け
先
２
|
ふりがな
お名前 |
様
|
のし 要・不要
（ ） |
| ご住所 |
（〒 - ）電話（ − − ）
|
期日(時間)指定 月 日
8〜12･12〜14･14〜16
16〜18･18〜20･20〜21 |
| 商品番号 |
商品名（ ） 注文数 箱 |
お
届
け
先
３
|
ふりがな
お名前 |
様
|
のし 要・不要
（ ） |
| ご住所 |
（〒 - ）電話（ − − ）
|
期日(時間)指定 月 日
8〜12･12〜14･14〜16
16〜18･18〜20･20〜21 |
| 商品番号 |
商品名（ ） 注文数 箱 |
お
届
け
先
４
|
ふりがな
お名前 |
様
|
のし 要・不要
（ ） |
| ご住所 |
（〒 - ）電話（ − − ）
|
期日(時間)指定 月 日
8〜12･12〜14･14〜16
16〜18･18〜20･20〜21 |
| 商品番号 |
商品名（ ） 注文数 箱 |
お
届
け
先
５
|
ふりがな
お名前 |
様
|
のし 要・不要
（ ） |
| ご住所 |
（〒 - ）電話（ − − ）
|
期日(時間)指定 月 日
8〜12･12〜14･14〜16
16〜18･18〜20･20〜21 |
| 商品番号 |
商品名（ ） 注文数 箱 |